[연구보고서 2023 - 01 ]

마산의료원 경상국립대학교병원 위탁운영 평가

지방의료원은 공공성을 추구하면서도 다른 한편으로 수익이 보장되어야 운영이 된다. 양립하기 어려운 두 가지 목적을 추구하기 위해서 여러 지역에서 위탁운영을 고려하고 있다. 그런데 위탁은 소유자와 수탁자 간의 계약을 기반으로 하므로, 위탁이 의도한 성과를 내기 위해서는 계약의 과정과 내용이 중요하다. 계약과 관련된 직접비용, 계약을 체결하고 집행하는 과정에서 발생하는 탐색 및 협상 비용(또는 계약 비용), 기회주의적 행동 관련 비용 등 추가 비용을 수반하기 때문이다. 그렇다면 위탁의 성과는 그러한 영향을 이해하고 예측하고 관리하는 정부의 관리능력에 따라 결정된다고 보아야 한다. 지방의료원의 위탁운영에 관해 고찰한 연구는 드물고, 특히 담당 공무원을 대상으로 현장의 문제를 파악하고자 하는 것은 시도되지 않은 것으로 보인다. 또한 직접적인 이해관계자인 공공병원 종사자들을 조사 대상으로 삼은 국내외 연구는 찾을 수 없었다. 이것이 본 연구의 배경이 되었다.

본 연구는 민간위탁이 대안이 될 수 있을 것인지 가능성을 탐구하기 위해 마산의료원의 경상국립대학교병원 위탁운영을 평가하였고 지방정부 담당 공무원과 지방의료원 구성원 인터뷰를 수행하였다.

• (위탁의 성과) 위탁 이유로 자주 제시되는 것이 수익성 증대인데, 분석 결과에서도 수익성은 위탁으로 개선된 것으로 나타났다. 위탁의 성과 중 가장 우려되는 것이 공공성 저해인데, 본 연구 결과 역시 위탁은 공공성의 저해를 가져온 것으로 보인다. 수익성 평가는 총수지비율, 의업수지비율과 의료수익의료이익률, 인건비율, 관리비율 등의 지표를 적용하였고, 공공성은 의료급여환자진료율, 100병상당의료급여환자비율, 취약계층 지원예산 등을 활용하여 측정하였다(제3장).
• (계약 관리 감독) 전반적으로 위탁 이후에 지자체의 감시 감독은 완화되는 경향이 나타났다. 선행연구에 따르면 계약의 내용과 계약 후 관리 감독에 따라 이러한 위탁의 결과가 달라질 수 있다. 본 연구의 결과 역시 계약 내용의 구체성, 지방정부의 관리 감독에 따라 위탁의 성과가 좌우됨을 시사한다(제3장).
• (지자체 담당 공무원과 지방의료원 구성원의 현장 경험) 심층인터뷰를 통해 직영과 위탁운영의 장단점에 대한 인식을 조사한 결과, 직영의 한계는 ▲지자체의 병원운영 관련 전문성 부족▲성과 유인 부재로 인한 비효율적 운영▲의료진 수급의 어려움 등이고 위탁이 이러한 직영의 문제를 일부 해결할 수 있을 것으로 기대하지만, ▲공공성 저해▲계약관리 비용 등의 부작용으로 오히려 사회적 비용이 증가할 수도 있다고 인식하고 있었다. 수탁자가 실제로 계약 내용을 달성하기 위해 얼마나 노력하는지 알 수 없어서, 감독과 모니터링이 필요하다는 것이다. 공공성 저해와 관련해서, 국립대학교병원이나 공공병원을 수탁자로 선택하고 계약 내용에 공공성에 대한 책임을 구체적으로 적시하고 관리 감독 강화를 통하여 보완하여야 의도했던 성과를 가져올 수 있다고 하였다. 또한 위탁 운영하에서는 공무원의 역량이 강화될 수 있는 기회가 적고, 수탁기관 경쟁이 없을 경우가 대부분이라 수탁자에게 전적으로 의존하게 되어 위탁이 구조화되는 경향이 있다고 하였다(제4장).

지방의료원법에 따르면 지방의료원을 위탁하려면 보건복지부 장관의 승인을 받아야 한다. 최근 부산시는 서부산의료원 설립을 위해 복지부에 위탁운영 계획을 제출하였으나 승인받지 못하였다. 지방의료원의 위탁운영은 예외적일 때만 승인하며, 특히 개원과 동시에 위탁할 이유는 없다고 본다는 것이 복지부의 설명이다.

직영의 단점을 보완하는 여러 정책수단을 적용하는 것이 필요하다(제5장, 제6장).

• (담당 공무원 전문성 강화) 지방의료원 담당 공무원의 병원운영 관련 역량을 높이기 위한 노력이 필요하다.
• (운영효율성 제고) 공모를 통해 경영전문가 원장을 채용하여 높은 수준의 책임경영 요구할 것을 제안한다. 성과보상체계를 개선하여  직원 전체가 운영 쇄신을 위해 노력할 수 있도록 하는 노력도 병행해야 효과적일 것이다. 행정부원장제도까지 가능성을 열어두어 관리직에게 동기부여로서 작용하여 높은 성과를 기대할 수 있다.
• (의료진 수급) 직영체제가 당면하게 될 가장 큰 문제는 의료진의 수급이다. 대학병원 협약과 같은 파트너십 관계를 형성하는 것이 전문적인 서비스 공급을 목적으로 할 때에 바람직한 것으로 알려져 있다. 대학병원의 신뢰성, 명성 등 긍정적인 브랜드의 가치를 활용하여 진료 활성화를 꾀하고, 의료 질 향상과 인건비 절감도 기대할 수 있을 것이다.
• 협약 관계 하에서 대학병원에만 맡겨 놓고 담당 공무원의 적극적 지도 감독이 없으면 결국 협진이 줄 가능성이 있다. 대학병원 인력이 부족하면 대학병원장은 협진을 축소할 것임. 지방정부의 적극적 개입이 필요하다. 민간 의료기관과 연계협력사업을 추진하거나 은퇴 의료진이 근무할 수 있도록 여건을 만들어 주는 등 지역민에게 높은 의료질을 제공할 수 있는 기회가 될 수 있다.
• 협력이나 위탁 관계에서는 같은 대학 출신의 의료진으로 의료진이 구성되는 경향이 있는데, 민간의료기관 협력을 통해 타지역, 타 대학 출신 의사들과 연결고리를 만들 수 있다.
• 의료인력 확보를 위한 조례를 제정하고 전담부서 설치하여 공공병원의 인력 확보를 최우선으로 하도록 하는 장기적 방안도 추진해야 한다. 이를 위해서는 예산지원과 법적 근거가 마련되어야 하는데, 현재 존재하는 ‘공공보건의료에 관한 법률’, ‘경상남도 공공보건의료에 관한 조례’등 관련 법률 내용에 의료인력 확보를 위한 사업에 국비, 도비 예산을 투입할 수 있는 조문을 추가하거나, ‘경상남도 의료인력 확보 및 지원에 관한 조례(가칭)’을 새로 제정할 필요가 있다. 전담부서의 설치는 의료인력 확보를 위한 장·단기 종합계획의 작성, 여러 부서에 나누어져 운영되고 있는 의료진 확보 및 유지를 위한 정책들을 통합해서 관리할 수 는 장점이 있다.

위탁운영 하에서는 운영효율성 및 공공성 제고를 위해 다음과 같은 개선을 고려해 볼 것을 제안한다. ▲손실책임과 성과보상을 수탁기관과 공유▲원장성과급제, 3+3 연임제 등 원장 책임성 강화▲파견 진료과 명시▲파견 의사 상주▲수탁기관 관리 감독 정례화·지역주민 참여 관리 감독▲착한 적자 및 지자체 운영비 지원▲수탁기관이 공공성 제고 책무성 명시▲공공성을 효율성과 구분하여 평가 등.